植毛質問表


      生年月日:
性別:       年齡:
          CM     KG

● 抜け毛の程度を自分で検査します:

   

● 手術効果への影響を避けるため、下記の情況がかどうか、項目ごとに確認してください:



いつ  

● 下記の情況があるかどうか、確認してください:

          
       
    

● 現在服用している薬物について、確認してください:

      Bokey(痛み止め)